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网上提交询价资料 中文版 　繁体版　English
 
一．投保人信息（请附公司简介和年度报告）
  投保人姓名：
  联系方式：
 
 
* 1．被保险人名称（中英文）及地址。（包括总部和所有的分公司）
* 2．公司网站（如有）：
* 3．业务性质：   制造商　 经销商 贸易公司 　 其它:说明情况
* 4．被保险人从事本行业多久？若被保险产品并非由贵司生产，请提供生产商公司介绍 如名称，网站，地址。
  5．被保险人在美国或加拿大有分支机构或代表处吗？ 如有，请提供以下资料：
公司名称：
公司性质：
地 址：
与被保险人关系：
* 6．产品是否由贵公司自行设计？　 是 否 请说明 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
* 7．贵公司所售的产品是否有以其它名称来销售的？如有，请说明名称及其所占比例。
 
二．销售额（美元）（请附产品目录、图片或样品）
  
  
* 8．请列出过去五年及未来五年度贵公司被保险产品在美加地区的销售金额。
产品名称（中英文） 预计年度 2006 2005 2004 2003 2002
* 9．请列出过去五年及未来年度贵公司产品在世界其他地区的销售金额。
产品名称（中英文） 国家 预计年度销售额 2006 2005 2004 2003 2002
 
三．非自有品牌
10．若贵公司用其他品牌或商标（原产地制造或原产地产品）销售被保险产品，请告知品牌名称，以及如何与其他供应商的产品进行区分。
11．请列出贵公司用其他品牌或商标（原产地制造或原产地产品）销售的产品占全部销售额的比例。
12．这些原产地产品的制造是根据： 您的设计要求 买方的设计要求？
 
四．销售商责任（请附保险要求/协议）
* 13．是否有人要求您投保本产品责任保险？ 是 否
（如是，请附上他们的书面请求。）
 
五．产品质量与特殊用途(请附质量证书、产品检验报告复印件或扫描件)
14．您的产品及相关的服务是否会用于：
飞机/飞弹/太空方面 水上交通工具/离岸设施 汽车/内陆交通工具
如果是，请在说明该应用范围的产品占总销售额的比例。
* 15．A．贵公司有书面的质量控制措施吗？ 是 否
　　  B．所有的产品是否有保存的记录？ 是 否
　　  C．您知道贵公司的产品应遵循哪些法定或强制的标准吗？ 是 否
　　　　 　若是， 请列出贵公司的产品达到哪个标准？（例如：CPSC，ASTM，CSA，CE，UL，DOT，等等。）      　　　
　　  D．第三方的独立实验室或检测中心为您的产品进行过检验吗？ 是 否
　　　　 若是，请说明并附检验报告：　　　　
* 16．关于产品的潜在危险、误用或滥用，贵公司是否警告最终消费者？ 如有，说明以下何种方式。
　　 在产品危险部位标示警告事项：
　　  提供文字说明：
　　  其它方式（请说明）：
 
六．损失记录
* 17．公司产品是否被政府强令回收或停止使用？ 　　　　　　　 是 否
若是，请说明：
* 18．贵公司曾因你们的产品（无论是否被承保）造成的医疗费、身体伤害或财产损失而被索赔吗？ 是 否
若是，请提供过去5年的损失记录。
（注意：若以上任一答案为“是”，我们需要过去事故的有关详细资料。请附在本投保问卷后，或直接与本公司联系。）
 
七．保险要求
* 19．您是否需要“经销商责任”？若是，请填写以下信息：
经销商名称 地址 产品名称 使用品牌名称 销售额
* 20．您如何从相同或类似的产品中辨识您的产品？
* 21．是否有保险公司取消或不予续保贵公司的产品责任保险？ 　　　　　 是 否
（如是，什么时间、为什么？）
* 22．目前，贵公司的产品责任险向谁投保？
请提供保单复印件供分析之用
* 23．最新/续保需要的产品责任保险要求：
（1）保险期限：
（2）责任限额： 每次事故限额 　　 保单期限累计限额
（3）免赔额 ：

温馨提示：
·本公司对以上各项填写内容，除作为设计投保方案及询价等保险程序上的参考外，不另作其它用途，并予以保密。
·请仔细检查以上陈述或细则，以便我们给您提供更优质的服务。
 
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