医疗保险法

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医疗保险法标签摘要

　　一、医疗保险法的概念和特点
　　(一)医疗保险法的概念
　　医疗保险法是指人们因生病或非因工负伤需要治疗时，由国家或社会为其提供必需的医疗服务及物质帮助的一种社会保险法律制度。
　　
　　1927年第10届国际劳工大会通过了《工商业工人及家庭佣工疾病保险公约》(第24号)和《农业工人疾病保险公约》(第25号)，规定实行强制性疾病保险，在劳动者患病时，应向其免费提供治疗和供给药品及用具，对中断收入者给予现金补助。1969年第53届国际劳工大会对24号公约和25号公约进行了修订，通过了《医疗护理与疾病津贴公约》(第130号)，将医疗保险的受保人扩大到所有经济活动人口和居民，这是当前关于这两项保障的主要国际劳工公约。
　　
　　医疗保险与疾病保险的区别：两者提供的保障待遇有相同部分，但疾病保险提供的待遇范围要广于医疗保险。疾病保险待遇除了包括劳动者的医疗服务费用之外，还包括对因病不能工作失去收入影响生活的保障。国际称为疾病津贴或生活补助。例如，对病人的现金补助和孕妇妇产假期内的生活补助，相当于我国的病假工资
　　
　　(二)医疗保险法的特点
　　由于人类的疾病风险和医疗服务需求的特殊性，医疗保险法具有以下特点：
　　
　　1.实质公平性。首先，就医疗保险的筹资情况看，医疗保险待遇的享有与受保人的缴费多少没有直接关系。相反，医疗保险法领域的公平意味着根据人们的支付能力而不是所获得的医疗服务来付费。更具体的说，公平的医疗筹资要求有高水平的风险分担机制。二是穷人向医疗体系支付的费用应该比富人少。其次，医疗服务的利用和实际病情有关。
　　
　　2.适用范围广。
　　
　　3.医疗保险法涉及的法律关系十分复杂。任何医疗体制都有筹集资源和提供服务两个关键功能，而这两个功能的落实，涉及政府、医疗保险机构、医疗服务机构和被保险人，可能还包括用人单位等多方面复杂的权利义务关系。医疗保险制度在现实中要取得立法者欲达到的效果，与公共卫生资源的合理配置、医疗卫生体制、医疗流通体制等紧密相关。再加上医疗方与患者之间的信息不对称，而医疗费用又是第三方社会保险机构给付，导致对医疗服务的先天的约束不足。
　　
　　二、医疗保险法律制度的类型
　　医疗保险法是以人们对医疗服务的客观需要为核心产生和发展起来的，因此，以医疗服务的需求和供给也就是筹资模式和服务模式为标准对医疗保险体制进行分类意义最为突出。
　　
　　目前国际上主要有四种模式：
　　(1)自愿保险模式，即国家不介入医疗保险的运行，由个人自愿选择医疗保险组织对其提供医疗保险。其中又可分为社区保险和商业保险两类，前者的保险者属非营利组织，而后者的保险者以赚取利润为目的。目前，无论在发达国家还是在发展中国家，社区医疗保险模式仅仅扮演补充性的角色。我国在改革开放前的农村合作医疗体制就是一种社区保险模式。在发达国家中，以商业保险为医疗保险保险制度主干的国家唯有美国。而对于65岁以上的老年人、贫困者和严重的残疾人员，美国同时还实行了国家出资的医疗救助模式作为补充。
　　
　　(2)强制性医疗储蓄模式，是指国家通过立法强制劳资双方建立保险储蓄账户并用以支付个人及家庭成员的医疗费用的一种医疗保险模式。目前主要由新加坡执行。
　　
　　(3)强制保险模式，即国家立法规定一定范围的人群必须参加医疗保险，保险费用由雇主和雇员承担，保险费实行现收现付，被保险人的年龄、性别和健康状况与缴费水平无关，享受的医疗待遇也不受缴费多少影响。与前两种模式相比，这种医疗保障制度的抗风险性和公平性得到了极大地增强，低收入者或者没有工作者可能无力或无法参保，但是国家一般通过社会救助体系把弱势群体也纳入全民医疗保险之中。
　　
　　(4)免费全民医疗保险模式，亦即全体国民无论贫富，均可获得近乎免费的医疗服务。主要以英国、瑞典、爱尔兰、丹麦、芬兰和加拿大等国。
　　
　　目前，世界大多数转型国家采纳了德国式社会保险的基本架构，只有中国城镇职工基本医疗保险制度改革在此基础上加上了新加坡模式(即个人账户)的要素。
　　
　　三、医疗保险法律关系
　　医疗保险涉及多方主体，因而产生了多对主体之间的权利义务关系。与其他社会保险法律关系相比，医疗保险法律关系具有多重性和复杂性，即涉及宪法性的国家与公民的关系，又涉及社会组织与劳动者间的劳动关系，还涉及卫生事业管理中的行政关系、医疗机构与个体患者间的医患关系。
　　
　　医疗保险法律关系的主体包括政府、医疗保险机构、医疗服务机构和被保险人，在我国城镇职工基本医疗保险中，还包括用人单位。多对主体之间的权利义务关系构成了医疗保险法律关系的内容，特别是医疗保险机构、医疗服务机构与被保险人三者之间的法律关系构成医疗保险法律关系的基本内容。
　　
　　1.政府。政府承担的医疗保险法上的义务来源于宪法中国家对生存权的保障。作为法定权而存在的现代生存权以国家为基本义务主体，不少国家的宪法明确规定了国家要保障公民生存权的内容，大多数国家通过制定相关法律制度(医疗保险等)、设立医疗保健机构、提供医疗帮助和救助等方式履行自己的义务。
　　
　　政府在医疗保险中通常负有以下义务：(1)为医疗保险提供制度性框架，并通过制定法律和政策，为医疗保险的运行提供依据;(2)监督医疗保险的运行，确保医疗保险在规定的轨道上健康发展;(3)提供社会医疗救助，发展公共卫生事业，为医疗保险制度提供良好的基础与配套;(4)必要时对医疗保险给予相应的财政支持，以及对医疗服务与医药产品进行计划调节。
　　
　　必须值得注意的是，政府在医疗保险法律关系中的主体地位十分特殊，政府未尽到自己再医疗保险中的义务，其行为是否可诉，即政府能否因为尽到医疗保险中的义务而被起诉，我国司法实践中尚无先例。
　　
　　2.医疗保险机构。医疗保险机构是具体经办医疗保险事务并管理医疗保险基金的机构，它必须借助医疗机构才能为参保人员提供医疗服务。
　　
　　3.医疗服务机构。我国医疗保险制度中的医疗服务机构被称为定点医疗机构，是指通过劳动保障行政部门资格审查，与社会保险经办机构签订合同，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构，包括医院与药店。
　　
　　4.被保险人。被保险人既是享受医疗服务的权利主体，也是承担缴纳医疗保险费的义务主体。由于医疗服务提供与费用支付之间存在脱节，如何在三者关系中寻求最优的模式，是医疗保险制度的重要任务。
　　
　　5.用人单位。在我国城镇职工基本医疗保险制度中，用人单位只负有强制性的缴费义务。而在城镇居民基本医疗保险制度中，用人单位并不作为主体而存在。

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